اگر بعد از دریافت خسارت متوجه شدید مبلغ واریزی کمتر از هزینه واقعی است، احتمالاً با مفهوم فرانشیز بیمه روبهرو شدهاید. فرانشیز بیمه یعنی بخشی از خسارت که طبق قرارداد بر عهده بیمهگزار است و باقی آن را شرکت بیمه پرداخت میکند.
این سهم میتواند بهصورت درصدی (مثلاً ۲۰ یا ۳۰ درصد) یا مبلغ ثابت تعیین شود و مستقیماً بر مبلغ نهایی خسارت اثر میگذارد. بنابراین هنگام بررسی هر بیمهنامه، فقط سقف تعهدات مهم نیست؛ میزان سهم بیمهگزار و نحوه محاسبه آن هم تعیینکننده است.
در این مطلب بهصورت دقیق در مورد چیستی، نحوه محاسبه، انواع و تاثیر آن بر مبلغ خسارت توضیح میدهیم تا هنگام خرید یا تمدید بیمه، تصمیم آگاهانهتری بگیرید.
فرانشیز بیمه دقیقاً به چه معناست؟
فرانشیز یعنی سهم بیمهگزار از خسارت. این سهم ممکن است بهصورت درصدی یا مبلغ ثابت در بیمهنامه مشخص شده باشد. در واقع بر اساس مبلغ خسارتِ مشمول پرداخت محاسبه میشود، نه هر هزینهای که فرد پرداخت کرده است.
برای مثال، اگر در بیمهنامه شما سهم مشارکت ۲۰ درصد درج شده باشد و خسارت قابل پرداخت ۱۰ میلیون تومان باشد، ۲ میلیون تومان سهم شما خواهد بود و ۸ میلیون تومان را بیمه پرداخت میکند؛ البته به شرطی که خسارت در سقف تعهدات بیمهنامه قرار داشته باشد.
چرا در بیمهنامهها فرانشیز در نظر گرفته میشود؟
وجود آن فقط یک بند قراردادی نیست؛ بلکه بخشی از منطق مدیریت ریسک در بیمه است. مهمترین دلایل وجود سهم بیمهگزار عبارتاند از:
- کاهش خسارتهای بسیار جزئی: اگر برای هر هزینه کوچک پرونده خسارت تشکیل شود، روند رسیدگی طولانیتر و هزینههای اجرایی بیشتر میشود.
- کنترل هزینههای بیمه: کمک میکند هزینههای بیمه قابل مدیریتتر بماند.
- تأثیر بر حقبیمه: در بعضی طرحها، سهم مشارکت بالاتر میتواند باعث کاهش حقبیمه شود و سهم بیمهگزار کمتر ممکن است با حقبیمه بالاتر همراه باشد.
- تقسیم مسئولیت بین بیمهگزار و بیمهگر: با وجود آن، بخشی از خسارت طبق قرارداد بر عهده بیمهگزار باقی میماند و بقیه را شرکت بیمه پرداخت میکند.
به همین دلیل، دیدن فرانشیز در بیمهنامه موضوع عجیبی نیست و در بسیاری از پوششهای بیمهای، کاملاً طبیعی است.
آیا فرانشیز در همه بیمهها یکسان است؟
خیر. میزان سهم مشارکت و نحوه اعمال آن به نوع بیمه، نوع پوشش، نوع خسارت و شرایط قرارداد بستگی دارد. برای مثال، فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی با بیمه بدنه خودرو یکسان نیست. حتی در یک بیمهنامه درمان هم ممکن است بخش قابل پرداخت توسط بیمهگزار خدمات بستری، دارو، دندانپزشکی یا خدمات پاراکلینیکی با هم تفاوت داشته باشد.
به همین دلیل، هنگام بررسی بیمهنامه نباید فقط به عدد کلی سهم مشارکت توجه کرد. بهتر است شرایط هر پوشش جداگانه بررسی شود تا در زمان دریافت خسارت، مبلغ پرداختی بیمه برای شما قابل پیشبینیتر باشد.
انواع فرانشیز در بیمه
بخش قابل پرداخت توسط بیمهگزار معمولاً به چند شکل تعریف میشود:
- درصدی: در این حالت، درصد مشخصی از خسارت بر عهده بیمهگزار است. مثلاً ۱۰ یا ۳۰ درصد.
- مبلغ ثابت: در بعضی موارد، یک عدد مشخص بهعنوان سهم بیمهگزار تعیین میشود؛ مثلاً ۵۰۰ هزار تومان از هر خسارت.
- پلکانی یا مرحلهای: گاهی میزان آن با توجه به اولین، دومین یا سومین خسارت تغییر میکند. این مدل بیشتر در برخی بیمهنامهها مثل بیمه بدنه دیده میشود.
دانستن نوع سهم بیمهگزار مهم است، چون فقط عدد آن تعیینکننده نیست؛ شیوه اعمال آن هم روی مبلغ نهایی خسارت اثر میگذارد.
فرانشیز چه تأثیری بر مبلغ خسارت دارد؟
سهم بیمهگزار مستقیماً روی مبلغی که در نهایت از بیمه دریافت میکنید، اثر میگذارد. هرچه میزان آن بیشتر باشد، سهم پرداختی بیمهگزار بیشتر و مبلغ دریافتی از بیمه کمتر میشود. البته این موضوع به این معنا نیست که بیمه تعهدی ندارد؛ بلکه یعنی بخشی از خسارت طبق قرارداد، از ابتدا بر عهده بیمهگزار تعریف شده است. برای بررسی مبلغ نهایی خسارت، باید همزمان به این موارد توجه کنید:
- درصد یا مبلغ فرانشیز
- مبلغ خسارت یا هزینه انجامشده
- سقف تعهدات بیمه برای آن پوشش
- شرایط خاص قرارداد برای آن نوع خسارت
- اینکه خسارت موردنظر تحت پوشش بیمهنامه هست یا نه
به همین دلیل ممکن است دو بیمهنامه با سقف تعهد مشابه، در زمان پرداخت خسارت نتیجه متفاوتی داشته باشند؛ چون میزان بخش قابل پرداخت توسط بیمهگزار یا شرایط محاسبه خسارت آنها یکسان نیست.
تفاوت فرانشیز با سقف تعهدات بیمه
یکی از اشتباهات رایج این است که سهم مشارکت با سقف تعهدات یکی در نظر گرفته میشود؛ در حالی که این دو مفهوم با هم فرق دارند.
- فرانشیز: سهمی از خسارت که بیمهگزار باید بپردازد
- سقف تعهدات: حداکثر مبلغی که بیمه در هر پوشش پرداخت میکند
ممکن است بیمهنامهای سقف تعهد بالایی داشته باشد، اما سهم مشارکت آن هم قابل توجه باشد. بنابراین، برای انتخاب آگاهانه فقط نباید به سقف پوشش نگاه کرد.
| مفهوم | تعریف | اثر روی خسارت |
| فرانشیز | سهم بیمهگزار از خسارت | مبلغ پرداختی را کم میکند |
| سقف تعهدات | حداکثر پرداخت بیمه | جلوی پرداخت بیشتر از سقف را میگیرد |
نحوه محاسبه فرانشیز با یک مثال ساده
فرض کنید هزینه یک خدمت درمانی ۱۰ میلیون تومان است.
- بیمه پایه، ۳۰ درصد هزینه را پرداخت میکند: ۳ میلیون تومان
- مبلغ باقیمانده: ۷ میلیون تومان
- اگر سهم بیمهگزار بیمه تکمیلی ۲۰ درصد باشد، ۲۰ درصد از ۷ میلیون تومان بر عهده بیمهگزار است: ۱ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان
- در این حالت، مبلغ قابل پرداخت از طرف بیمه تکمیلی: ۵ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان
پس در نهایت، بخشی از هزینه توسط بیمه پایه، بخشی توسط بیمه تکمیلی و بخشی هم بهعنوان سهم مشارکت، توسط خود بیمهگزار پرداخت میشود.
فرانشیز بیمه تکمیلی
در بیمه درمان تکمیلی، سهم بیمهگزار از مهمترین بخشهایی است که روی هزینه نهایی درمان اثر میگذارد. بسیاری از بیمهگزاران زمانی متوجه اهمیت آن میشوند که بعد از ارائه مدارک درمانی، مبلغ دریافتی کمتر از انتظارشان است.
در این بیمه، معمولاً ابتدا سهم بیمه پایه محاسبه میشود و بعد با توجه به سقف تعهدات و درصد فرانشیز، مبلغ قابل پرداخت از طرف بیمه تکمیلی مشخص میشود.
فرانشیز بیمه بدنه
در بیمه بدنه، سهم بیمهگزار معمولاً برای خسارتهای مختلف و حتی دفعات خسارت متفاوت است. برای مثال، ممکن است سهم مشارکت در خسارت اول با خسارت دوم یا سوم یکسان نباشد. به همین دلیل، هنگام خرید این نوع بیمه فقط نباید به قیمت بیمهنامه توجه کرد؛ شرایط خسارت و میزان سهم مشارکت هم باید دقیق بررسی شود.
فرانشیز دارو و خدمات دندانپزشکی
در بیمههای درمانی، بعضی خدمات شرایط متفاوتتری دارند و ممکن است درصد سهم مشارکت در آنها بیشتر باشد.
فرانشیز دارو
هزینه دارو معمولاً بر اساس فهرست داروهای مورد قبول، نوع نسخه و شرایط بیمهنامه بررسی میشود. به همین دلیل، مبلغی که بیمه برای دارو میپردازد همیشه یکسان نیست.
فرانشیز دندان
خدمات دندانپزشکی معمولاً جزء پرهزینهترین خدمات درمانی هستند و در بسیاری از بیمهنامهها، درصد مشارکت بیمهگزار در این بخش بیشتر از خدمات عمومی درمان است. به همین دلیل، قبل از استفاده از پوششهای دندانپزشکی، باید سقف تعهد و میزان سهم مشارکت را با دقت بررسی کرد.
فرانشیز ۳۰ درصد یعنی چه؟
یعنی ۳۰ درصد از خسارت قابل پرداخت، بر عهده بیمهگزار است و ۷۰ درصد باقیمانده را بیمه، طبق شرایط قرارداد، جبران میکند.
مثلاً اگر مبلغ خسارت مشمول پرداخت، ۵ میلیون تومان باشد:
- سهم بیمهگزار: ۱ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان
- سهم بیمه: ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان
این عدد در بیمه عدد عجیب یا غیرمعمولی نیست. در بعضی پوششها این درصد کاملاً رایج است. نکته مهم این است که بیمهگزار قبل از خرید بیمه بداند در زمان خسارت، چه سهمی بر عهده خودش خواهد بود.
هنگام خرید بیمهنامه، چرا باید به فرانشیز توجه کرد؟
خیلی از افراد زمان خرید بیمهنامه فقط به این فکر میکنند که «آیا این پوشش را دارد یا نه؟» اما واقعیت این است که جزئیات قرارداد، مخصوصاً سهم مشارکت، در زمان خسارت اهمیت بیشتری پیدا میکند. قبل از خرید یا تمدید بیمهنامه بهتر است این سوالها را از خودتان بپرسید:
- آیا این شرایط با نیاز واقعی من و خانوادهام همخوانی دارد؟
- برای خدمات درمانی پرهزینه، درصد سهم بیمهگزار چقدر است؟
- در صورت خسارت، چقدر از هزینه را میتوانم شخصاً پرداخت کنم؟
- آیا ترجیح میدهم حقبیمه کمتر باشد و سهم بیشتری از خسارت را خودم بدهم؟
بررسی فرانشیز در طرحهای بیمه حافظ از طریق بیمتک
در بیمتک، بهعنوان پلتفرم رسمی و دیجیتال بیمه حافظ، تمرکز روی بررسی و انتخاب طرحهای بیمه حافظ است. بنابراین هنگام مشاهده یا انتخاب پوششهای بیمه، بهتر است فقط به عنوان پوشش یا مبلغ حقبیمه توجه نکنید. برای انتخاب دقیقتر، این موارد را در شرایط بیمهنامه بررسی کنید:
- شرایط پرداخت خسارت
- میزان سهم بیمهگزار هر پوشش
- سقف تعهدات برای خدمات مختلف
- مدارک موردنیاز برای دریافت خسارت
- تفاوت فرانشیز در پوششهای درمانی، بدنه یا سایر خدمات بیمهای
- شرایط خاصی که ممکن است برای برخی خدمات مثل دارو یا دندانپزشکی وجود داشته باشد
اگر در مورد نحوه محاسبه یا مبلغ نهایی خسارت ابهام دارید، میتوانید از طریق بیمتک جزئیات طرحهای بیمه حافظ را بررسی کنید یا از کارشناسان راهنمایی بگیرید. این کار کمک میکند قبل از خرید یا تمدید بیمهنامه، تصویر دقیقتری از تعهدات بیمه و سهم احتمالی خودتان در زمان خسارت داشته باشید.
جمعبندی
فرانشیز بیمه، بخشی از هزینه خسارت است که طبق قرارداد بر عهده بیمهگزار قرار میگیرد. هرچه شناخت شما از این مفهوم دقیقتر باشد، هم در زمان خرید بیمهنامه تصمیم بهتری میگیرید و هم هنگام دریافت خسارت، با ابهام کمتری روبهرو میشوید.
اگر قصد دارید شرایط پوششهای بیمه حافظ را با دقت بیشتری بررسی کنید، بهتر است فقط به عنوان پوششها اکتفا نکنید و میزان سهم بیمهگزار، سقف تعهدات و نحوه محاسبه خسارت را هم در نظر بگیرید. این نگاه باعث میشود انتخاب شما واقعبینانهتر و متناسبتر با نیازتان باشد.
نه همیشه، فرانشیز کمتر ممکن است با حقبیمه بالاتر همراه باشد. انتخاب درست به بودجه، نیاز و نوع استفاده شما از بیمه بستگی دارد.